大同市重大决策社会稳定风险评估专家库入库申请表

姓名
性别
出生年月
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一寸

免冠

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籍贯
民族
政治面貌
联系电话
家庭住址
工作单位
现任职务
从事专业
从事专业年限
专业技术

职务职称
学历学位	全日制教育
毕业院校

系及专业
在职教育
毕业院校

系及专业
工作经历

列明起止时间、工作单位、职务。

奖励情况	列明受奖励时间、名称、级别(国家、省、市)，并附证明材料。
本人意见	本人愿意参与大同市重大决策社会稳定风险评估工作,并遵守《山西省重大决策社会稳定风险评估专家库管理办法（试行）》及有关法律法规规定。

签字:

年 月 日
单位或

部门推荐

意见	XXX 同志现实表现简要情况。推荐该同志申请入选大同市重大决策社会稳定风险评估专家库。

签字:

(盖章)

年 月 日
市级专家

库筹备组

审核意见

签字:

(代章)

年 月 日
备注